Al inscribirte en el Programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS (el “Programa”) y usar la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS (la “Tarjeta”), declaras que cumples los criterios de elegibilidad y, además, aceptas y te comprometes a cumplir con los términos y condiciones descritos a continuación:
Elegibilidad para la Tarjeta:
- Te han recetado EBGLYSS (lebrikizumab-lbkz) conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA.
- Estás inscrito en un plan de seguro comercial.
- No estás inscrito en ningún programa de prescripción de medicamentos financiado por el gobierno, federal o estatal, lo que incluye, sin limitación, Medicaid, Medicare Parte D, Medicare Advantage, Medigap, DoD, VA, TRICARE®/CHAMPUS, ni ningún otro programa estatal de asistencia de medicamentos con receta.
- Eres residente de Estados Unidos o Puerto Rico y
- Eres mayor de 18 años.
Términos y Condiciones de la Tarjeta:
Para pacientes con cobertura de seguro comercial para EBGLYSS: Para pagar tan solo como $5 por un suministro de 1 mes, debes tener un seguro comercial que cubra EBGLYSS y una receta que cumpla con el etiquetado del producto aprobado por la FDA. Un mes se define como 28 días. La Tarjeta deberá usarse por primera vez a más tardar el 31 de diciembre de 2025. Los ahorros de la Tarjeta están sujetos a ahorros máximos mensuales del costo de adquisición al por mayor, más los cargos habituales de las farmacias y ahorros anuales máximos de hasta $9,450 por año calendario. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente en el momento de la inscripción. Sujeta al derecho de Lilly USA, LLC de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad y/o los Términos y Condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a total discreción de Lilly, sin previo aviso, y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2027 o a los 24 meses a partir de la fecha en que comiences a usar la Tarjeta, según lo que ocurra primero.
Para pacientes con cobertura comercial de medicamentos que no incluye EBGLYSS: Debes tener un seguro comercial de medicamentos que no cubra EBGLYSS y una receta médica que cumpla con el etiquetado aprobado por la FDA para pagar tan poco como $25 por un suministro de EBGLYSS de un mes. Un mes se define como 28 días. La Tarjeta deberá usarse por primera vez a más tardar el 31 de diciembre de 2025. La participación en el Programa de $25 requiere el envío de una autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) y una denegación de cobertura antes de la entrega de la primera receta. Para continuar siendo elegibles para participar en el Programa de $25, los pacientes que se hayan inscrito en el programa a más tardar el 31 de mayo de 2025 deberán enviar una nueva PA denegada que se reciba a más tardar el 1o de agosto de 2025, y a más tardar el 1o de agosto de cada año posterior, según Lilly lo requiera a su discreción exclusiva. Los pacientes que se inscriban en el Programa de $25 a partir del 1º de junio de 2025 deberán enviar una nueva PA denegada que se reciba a más tardar el 1o de agosto de 2026, y a más tardar el 1o de agosto de cada año posterior, según Lilly lo requiera a su discreción exclusiva. Los ahorros de la Tarjeta están sujetos a un límite mensual máximo a un límite anual máximo por separado. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente en el momento de la inscripción. Sujeta al derecho de Lilly USA, LLC de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad y/o los Términos y Condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a total discreción de Lilly, sin previo aviso, y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2027 o a los 24 meses a partir de la fecha en que comiences a usar la Tarjeta, según lo que ocurra primero.
Si tienes un plan de seguro que participa en un programa de financiamiento alternativo (“AFP” por sus siglas en inglés) que te exige solicitar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS o, de otra manera, buscar cobertura para medicamentos especializados con receta a través de un proveedor con financiamiento alternativo como condición de, requisito para, o prerrequisito para tener cobertura de EBGLYSS, no eres elegible y se te prohíbe usar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS. El AFP incluye programas en los cuales la cobertura, el reembolso o los costos que paga el paciente por un producto varían, de algún modo, según la disponibilidad de un programa de copago del fabricante. El programa AFP podría modificar, retrasar, denegar, restringir o retener beneficios o cobertura del seguro a los pacientes o excluir la cobertura de los productos de Lilly dependiendo del uso que el miembro haga del Programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS. Acuerdas informar al Programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS si eres o llegas a ser miembro de cualesquiera de dichos programas de financiamiento alternativos. Tú eres el responsable de todos los impuestos y cargo, así como de cualquier monto que exceda los ahorros máximos mensuales o anuales de la Tarjeta. Los ahorros máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados con o sin previo aviso por cualquier motivo. A su discreción exclusiva y con o sin previo aviso, Lilly podría reducir, eliminar, o de otro modo modificar los ahorros de la Tarjeta por cualquier motivo, lo que incluye, pero no se limita a si tu seguro comercial de medicinas impone requisitos adicionales que limiten o te impidan recibir cobertura adicional para EBGLYSS, solo permite cobertura parcial para EBGLYSS, elimina la cobertura para EBGLYSS, y requiere que tú utilices la Tarjeta, no proporciona un nivel adecuado de asistencia financiera por el costo de EBGLYSS, o no aplica los pagos de la tarjeta para satisfacer los costos de copagos, deducibles o seguros compartidos. Los ahorros de la tarjeta no son válidos para: residentes de Massachusetts si hay disponible un medicamento genérico equivalente, clasificado AB; residentes de California si hay disponible un medicamento terapéutico aprobado por la FDA equivalente. Cada vez que uses la Tarjeta, deberás cumplir con el criterio de elegibilidad y los términos y condiciones de la Tarjeta. Se requiere la activación de la Tarjeta. Podrías no tener derecho a solicitar reembolsos de tu aseguradora de salud, terceros, cuentas de ahorros para la salud, cuentas de gastos flexibles u otras cuentas de reembolsos para el cuidado de la salud, por ninguna cantidad de los ahorros que se reciban mediante el uso de la Tarjeta. Al utilizar la Tarjeta, acuerdas que si se te exige bajo los términos de tu cobertura de seguro para esta receta o, si la ley lo exige de cualquier otra manera, deberás notificar a tu aseguradora sobre el uso de esta Tarjeta. Esta oferta no puede combinarse ni utilizarse con ningún otro programa, descuento, tarjeta de descuento, tarjeta de descuento en efectivo, cupón, incentivo u oferta similar relacionada con EBGLYSS. Estás de acuerdo en que los ahorros de esta Tarjeta están destinados exclusivamente a tu propio beneficio como paciente, y que los beneficios de la Tarjeta no son transferibles. Se prohíbe vender, comprar o canjear; u ofrecer vender, comprar o canjear, o falsificar esta Tarjeta. La Tarjeta no es un seguro médico. Lilly tiene el derecho exclusivo de interpretar y aplicar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y los términos y condiciones. La elegibilidad de la Tarjeta, así como los términos y condiciones, podrían ser terminados, rescindidos, revocados, o enmendados por Lilly en cualquier momento y sin previo aviso por cualquier razón. Es derecho exclusivo de Lilly USA, LLC (“Lilly”) terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, incluso el derecho de rechazar cualquier tarjeta individual, si Lilly determina, a su entera discreción, que un paciente no cumple con los criterios de elegibilidad de la Tarjeta o está usando o ha intentado usar la Tarjeta en contra de lo estipulado en los Términos y Condiciones. El criterio de elegibilidad, así como los términos y condiciones del programa de la Tarjeta de Ahorros de EBGLYSS podrían cambiar periódicamente; la versión más actualizada puede encontrarse en https://www.EBGLYSS.lilly.com/savings-support#termsandconditions.
Podría requerírsete que obtengas una nueva Tarjeta, lo que incluye si cualesquiera de los términos y condiciones de la Tarjeta han sido terminados, rescindidos, revocados, o enmendados por Lilly. La Tarjeta es nula donde esté prohibida por la ley. Sujeto al derecho de Lilly de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. La Tarjeta y los ahorros vencen el 31 de diciembre de 2027 o 24 meses luego de tu primer uso de la Tarjeta, lo que ocurra primero.
